本人情况

姓名

性别

学号

出生年月

身份证号

民族

家庭详细地址

邮编

家庭主要成员情况

姓名

与学生关系

工作单位及职务（或住址）

身份证号

联系电话

家庭经济状况

城镇家庭

家庭总收入

元 / 年

1.工资收入

元 / 月收入：元 / 年

2.其他收入

主要为：收入：元 / 年

本地人均最低保障生活费用

元 / 月家庭总的基本生活费：元 / 年

家庭纯收入

元 / 年家庭人均纯收入：元 /人/ 年

农村家庭

家庭总收入

元 / 年

1.农业收入

主要农作物：收入：元 / 年

2.副业收入

主要为：收入：元 / 年

3.其他收入

主要为：收入：元 / 年

本地人均最低保障生活费用

元 / 月家庭总的基本生活费：元 / 年

家庭纯收入

元 / 月家庭人均纯收入：元 /人/ 年

学生对家庭经济困难的说明

学生签名：

    年    月    日

有关单位或部门审核意见

村委会（居委会）意见：

村委会（居委会）盖章：

    年   月   日

学生家长工作单位意见：

学生家长工作单位盖章：

    年    月   日