被调查学生 姓 名

性 别

年 龄

民 族

学 号

政 治

面 貌

籍贯

个人学年学 杂 费

学年

住宿费

所在城市的基本

生活费标准

元/人.月

有无勤工助学岗位

思想品

德状况

上学年学习成绩及名次

获奖学金

次数

获奖学金金额

家庭收入情况

亲朋好友资助情况

有无可能导致休学的伤病

有无不良嗜好

其他资助

获奖记录

违纪记录

父母及

其他主

要家庭

成员

信息

姓名

与学生关系

工 作 单 位

联系电话

健康状况

本人有

无电脑

有无手机

班主任姓名

及联系电话

调查结论

调查人

联系电话

所在系对调查结论的意见

系负责人签字（盖章）：

年月日